人間ドックギフト券 購入お申込みフォーム

人間ドックギフト券ご購入のお申込みは、下記フォームからお申込みください。
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人間ドックギフト券

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差出人:
メッセージはカードに印字をしてギフト券に同封いたします。
* ギフト券で受診されたらご購入者様に連絡:      
* ご購入者お名前:
例)山田  太郎  姓と名の間は全角スペースを入れてください。
* フリガナ:
例)ヤマダ  タロウ  姓と名の間は全角スペースを入れてください。
* ご住所: 〒   -   例)112-0002
 
 
ビル名、アパート名/マンション名、部屋番号のある場合には必ず入力してください。
* 電話番号:  例)03-XXXX-XXXX
* メールアドレス:
例)yamadatarou@do-yukai.com  半角で入力してください。
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メール受信拒否をしている場合は、以下のドメインからのメールを受信
できる設定に変更してから送信してください。
do-yukai.com

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お名前:
例)山田  太郎  姓と名の間は全角スペースを入れてください。
フリガナ:
例)ヤマダ  タロウ  姓と名の間は全角スペースを入れてください。
ご住所: 〒   -   例)112-0002
 
 
ビル名、アパート名/マンション名、部屋番号のある場合には必ず入力してください。
電話番号:  例)03-XXXX-XXXX
メールアドレス:
例)yamadatarou@do-yukai.com  半角で入力してください。
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  • お客様への情報提供(広報誌、おしらせ等の送付)
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なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

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  • 理事長 谷 典秀

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