集合型巡回健診ご受診者 お問い合わせフォーム

巡回健診に関するお問い合わせ、健診日程・項目の変更やキャンセルを下記フォームより受け付けております。
必要事項をご入力いただき、「確認する」ボタンを押して内容をご確認のうえ、送信してください。

※ご回答までお時間をいただいております。土日祝祭日及び夜間のお問い合わせにつきましては、ご連絡は翌営業日となりますのでご了承ください。
※記号や特殊文字で入力されますと、正しく表示されませんのでご使用をお控えください。

受診者

必須ご加入の健康保険組合・共済組合または事業所名

必須お名前（受診される方）

例）山田　太朗

必須フリガナ

例）ヤマダ　タロウ

必須生年月日
西暦 年 月 日

住所

郵便番号を入力すると、住所欄に市区町村まで自動入力されます。続けて番地・建物名・号室まで入力ください。

任意郵便番号

例）1120002（半角数字ハイフンなし）

任意住所

例）東京都文京区西片1-15-10　同友会ビル　701号室

連絡先

必須メールアドレス

必須メール確認用

必須電話番号（日中連絡が取れる番号）

例）09012345678（半角数字ハイフンなし）

お問い合わせ内容

必須お問い合わせの種別

必須お問い合わせ内容をご記入ください。

※受診者様以外の方からのお問い合わせの場合は、ご入力者様のお名前をお問い合わせ内容にご入力ください。また、整理番号がお分かりの方はお問い合わせ内容にご入力をお願いいたします。
個人情報の利用目的・利用規則

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は【個人情報の取扱いに同意する】にチェックを入れてください。

資料請求・お問合せなどに対する利用

入力していただいた個人情報は次の目的にのみ使用いたします。

  • ご希望のあったお客様へのパンフレット、資料などの送付
  • お客様への情報提供（広報誌、おしらせ等の送付）
  • お客様からのお問い合わせに対する返信

利用目的の範囲内で適切な情報サービスを提供するうえで外部機関と個人情報を提供・共有することがあります。

  • 外部の事業者に広報紙、お知らせ等の発送業務を委託する場合

提供・共有する個人情報とは入力いただいた氏名、住所、連絡先を指します。

お預かりした個人情報は、本人を特定するために利用します。お客様から当会で必要と思われる個人情報をご提供いただけない場合は、本人の特定ができない事により、充分な対応がとれないことが予想されるため、お申込をお断りする場合がございます。予めご了承ください。
なお、アンケートなど無記名での情報提供についてはこの限りではありません。

医療法人社団同友会 〒113-0024 東京都文京区西片1-15-10
理事長 髙谷 典秀

当会における個人情報の取り扱いに関するお問い合わせは、以下の窓口でお受けいたします。

お客様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除、および利用停止することができます。
内容が事実でない等の理由で訂正・追加・削除をご希望の場合は、調査後適切に対応いたします。

個人情報保護管理者 伊藤 卓造
総務人事本部 総務部 個人情報保護相談窓口 電話：03-3816-0700

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