腎性低尿酸血症（RHUC：renal hypouricemia）ご存知ですか？

2019年2月号
腎性低尿酸血症（RHUC：renal hypouricemia）ご存知ですか？

健診や病院の採血で尿酸値を測定したことのある方は多いと思いますが、尿酸についてご存知でしょうか？生物の細胞の中には、遺伝情報であるDNAとDNAの情報を元にタンパク質を合成するRNAという核酸があります。また細胞の中では摂取したエネルギーをATP（アデノシン3リン酸）という形で蓄え、利用しています。その核酸とATPの構成成分がプリン体^※）です。新陳代謝や細胞が壊れた時に核酸からプリン体が血中に出てきます。またATPは細胞のエネルギー源ですから常に生成、分解されていますのでその過程で常にプリン体が血中に出てきます。プリン体が主に肝臓で分解された分解産物が尿酸です。ヒトの体も細胞でできていますので尿酸の元になるプリン体の70-80%は自分自身の体の代謝から、残りが食事から供給されています。プリン体が肝臓で分解された尿酸は1日700mg産生され、500mgは尿として腎臓から、200mgは腸管から排泄されて平衡を保っています。体内にプールされている尿酸は1200mg(健康成人男性)です。

この尿酸は、自分自身からのプリン体供給の増加、食事中のプリン体の増加によるプリン体の代謝産物である尿酸産生の増加や尿からの尿酸排泄の低下により、血清尿酸値が7.0mg/dlを超える（性別年齢を問わず高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン）と高尿酸血症といいます。過剰な尿酸は体内のいろいろなところで結晶化し、関節で炎症を起こして有症状化すると痛風と言われます。高尿酸血症は生活習慣病の一つとして、動脈硬化を進行させる因子の一つとして健診でもよく指摘される疾患です。

一方健診受診時など尿酸値が、正常値を外れ低値の方が時々いらっしゃいます。これまでは尿酸低値でも明らかな症状がないため、また何らかの健康障害のリスクとして認識されていなかったため、健診で尿酸低値の異常を指摘され医療機関を受診しても特に治療もなく“心配ないですよ”とされていたことが多かったと思います。低尿酸血症については、1950年に世界で初めて海外から報告され、本邦では1975年に初めて報告されました。日本人及びユダヤ人に多いとされ、2010年度からは厚生労働省の班研究のテーマになり、その病態について解明が進んできました。主な低尿酸血症の成因には、いくつかの疾患がありますが、（他の疾患に随伴する）二次性・薬剤性でなく、特に症状のない、尿酸値以外に通常の検査異常がない疾患は、腎性低尿酸血症とキサンチン尿症（尿酸産生の酵素が欠損する予後良好な稀な先天性代謝異常で、尿酸産生が低下するため尿中の尿酸は低下します。）です。低尿酸血症のほとんどは腎性低尿酸血症とされています。この腎性低尿酸血症の啓蒙とさらなる病態の解明のため日本痛風・核酸代謝学会の監修で“腎性低尿酸血症診療ガイドライン”^1）が、2018年4月に世界で初めて発刊されました。

腎性低尿酸血症は、腎臓からの尿酸排泄亢進による低尿酸血症と定義され、今回のガイドラインで血清尿酸値2.0mg/dl以下が診断の基準値とされました。本邦での頻度は、おおよそ男性0.2%、女性0.4%で女性が男性の2倍、多くはないが稀でもないと言えます。尿酸が腎臓で排泄される際、まず血液中の尿酸は、腎臓でろ過装置である糸球体を通る時にほぼ100%が濾過され原尿となり、その後原尿が近位尿細管という管を通過する時に尿酸輸送体（トランスポーター）の働きで尿酸の多くは再吸収され体内に回収し、約6-10%が尿として排泄されるように調節されています。腎性低尿酸血症では、近位尿細管での尿酸再吸収を担う尿酸輸送体の遺伝子変異で輸送体の機能が低下するため、尿酸の再吸収は低下し、尿中尿酸排泄が増加、血清尿酸値は低下します。輸送体関与する遺伝子変異については現在のところ2種類が同定されています（表1）。

＜表1＞

腎性低尿酸血症	尿酸トランスポーター	遺伝子座位
RHUC1型	URAT1/SLC22A12	11q13
RHUC2型	GLUT9/SLC2A9	4p16-p15.3

腎性低尿酸血症は、これまで言われていた通り通常特に症状なく、治療等は必要ありませんが、合併症として1）運動後急性腎障害（EIAKI）と2）尿路結石症の2つの合併症の頻度が多いことが指摘されています。

1）運動後急性腎障害: 腎性低尿酸血症には、強度の強い運動（無酸素運動）で背部痛を伴うが、筋肉の障害時に高くなるクレアチニンキナーゼ（CK）やミオグロビンが上昇しない急性腎障害の合併の頻度が高いとされています。強い無酸素運動（短距離全力疾走、サッカー、筋肉トレーニング、自転車競技など）後（1−48時間）で、背部痛、嘔気嘔吐があり、あまり脱水が強くない非乏尿性（尿は出ている）急性腎障害が起こります。運動前に風邪症状、筋肉痛に対して消炎鎮痛薬（解熱剤）を内服すると発症頻度が多くなると言われています。2週間ほどで改善し、重篤になる例は少ないようですが、症状が軽い場合は本人が気付かず、何度も反復している可能性もあります。腎性低尿酸血症の方は、運動に際して運動前の飲水、消炎鎮痛剤（解熱剤）の内服を避けることは重要です。特に日常的に強度の強い運動を習慣としている方やプロのアスリートの方はより慎重な対応が必要で、専門医で予防的内服薬投与も検討される場合があります。
2）尿路結石症: 腎性低尿酸血症には、尿酸結石やシュウ酸カルシウム結石が形成され合併することが多いとされています。尿管結石症の治療については通常の尿管結石症の治療と変わりありませんが、通常の尿路結石症では比較的頻度の少ない尿酸結石は通常のX線には写りにくいため、診断にはCTが有用とされています。予防としては1日2000ml以上の水分摂取や尿路結石症反復の場合には尿アルカリ化薬の内服により酸性下で結晶化しやすい尿酸を結晶化しにくくすることも選択される場合があります。

腎性低尿酸血症について現在のところ確立された治療指針等はありませんが、患者さん自身がこの病気とその合併症を知ることが重要です。ガイドラインの最後には腎性低尿酸血症のプロ女性総合格闘家山口芽生氏のこのガイドラインに寄せるコメントがついています。

健診等で自分の血清尿酸値が2.0mg/dl以下であれば、一度は尿中尿酸排泄率、尿酸クリアランス（採血と尿検査）、他疾患の否定をしておくことをお勧めします。通常は遺伝子検査を行う必要はありません。一度健診の尿酸値を確認してみてください。

※）プリン体　プリンは分子式C5H4N4で表される5・6員環に窒素原子が4個ついた物質です。このプリンの骨格を持った物質をプリン体と総称しています。生体内にはプリン体が多く、核酸のDNA（4つの塩基が並んで２重らせんに並んでいます）の中の2つの塩基であるアデニン、グアニンはプリン骨格を持つプリン体です。アデニンにリボースが結合してアデノシンになりこの誘導体がATP（アデノシン3リン酸）です。