2020年10月号
ガイドラインに基づいた前立腺肥大症の正しい知識と治し方
2018年9月号で前立腺がんを取り上げましたが、今回は前立腺肥大症についてガイドラインをもとに解説します。残尿感、下腹部の違和感といった尿路に関する症状がある中高年は男女限らず多いのですが、男性特有の前立腺肥大症はその原因として非常に重要です。
前立腺の役割
前立腺は男性のみにあり、膀胱の下で尿道を取り囲むように存在している、くるみ程度の大きさの臓器です(図1)。射精時に精子を保護する成分を含んだ液を分泌する臓器で、生殖器の一つとして重要な役割を果たしています。
前立腺の解剖。前立腺は膀胱の下にあり、中心に尿道が通っている。(参考文献2より引用)
前立腺肥大症とは
前立腺の構造は内側にある内腺とそれを取り囲む外腺に分けられます。がんはほとんど外腺から発生しますが、内腺が大きくなったものが前立腺肥大症です(図2)。
前立腺の内腺と外腺。肥大は内腺に、がんは外腺に主にみられる。(参考文献2より引用)
内腺が大きくなるとその中を通る尿道が圧迫され、排尿症状(尿の勢いが弱い、出始めるまで時間がかかる、途中で尿が途切れる、力まないと出ない等)や蓄尿症状(朝起きてから寝るまでに8回以上、就寝後1回以上排尿する)、排尿後症状(残尿感、排尿後も垂れる)が出てきます。さらにひどくなると尿路が詰まって尿が出なくなる尿閉、血尿、膀胱結石、尿路感染症を合併しやすくなりますが、命取りになることはまれです。
前立腺組織の変化は30歳代から始まり、40歳代からほとんどの男性はしだいに前立腺の重量が重くなっていきます。この傾向は人種・地域を問わず世界的に同じです。ただし、症状を有する人の割合は人種差・地域差があります。日本では国際前立腺症状スコア(IPSS)で中等症以上の点数になった人は40歳代47%、50歳代44%、60歳代52%、70歳代63%であり、40歳代からすでにかなりの割合で自覚症状を有する人がいます。
日本では40歳以上の男性を対象にしたアンケートで、夜間頻尿(1回以上:72%)、昼間頻尿(8回以上:51.7%)、尿勢低下(週1回以上:37%)、残尿感(同26%)、尿意(同16%)の順で症状を自覚しているという報告があります。
前立腺が肥大する原因として、加齢に伴うホルモン環境の変化、主に尿路の感染症に起因する慢性炎症、免疫応答の亢進など複合的な要因が考えられています。
前立腺がんとの関係ですが、前立腺肥大が前立腺がんの発生率を高めるという報告はあるものの、否定する論文も多く、結論は出ていません。
診断
問診、国際前立腺症状スコア(IPSS)やQOLスコア(表1)などの質問票を使った評価、肛門から指を入れて触診、尿検査、腎機能検査、血清PSA測定、残尿量測定、超音波(エコー)検査などを行います。血清PSA測定は前立腺がんの早期発見に有用な検査ですが、前立腺肥大でも軽度上昇することがあり、泌尿器科で複数の検査を行って診断します。また、血清PSA 値は前立腺炎、前立腺マッサージなどによっても上昇することがあるので、その直後の検査は避けるのが望ましいです。
どれくらいの割合で次のような 症状がありましたか |
全く ない |
5回に 1回の 割合より 少ない |
2回に 1回の 割合より 少ない |
2回に 1回の 割合 くらい |
2回に 1回の 割合より 多い |
ほとんど いつも |
---|---|---|---|---|---|---|
この1か月の間に、尿をしたあとにまだ尿が残っている感じがありましたか | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
この1か月の間に、尿をしてから2 時間以内にもう一度しなくてはならないことがありましたか | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
この1か月の間に、尿をしている間に尿が何度もとぎれることがありましたか | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
この1か月の間に、尿を我慢するのが難しいことがありましたか | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
この1か月の間に、尿の勢いが弱いことがありましたか | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
この1か月の間に、尿をし始めるためにおなかに力を入れることがありましたか | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
0回 | 1回 | 2回 | 3回 | 4回 | 5回 | |
---|---|---|---|---|---|---|
この1か月の間に、夜寝てから朝起きるまでに、ふつう何回尿をするために起きましたか | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
IPSS ____点
とても 満足 |
満足 | ほぼ 満足 |
なんとも いえない |
やや 不満 |
いやだ | とても いやだ |
|
---|---|---|---|---|---|---|---|
現在の尿の状態がこのまま変わらずに続くとしたら、どう思いますか | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
QOLスコア ____点
IPSS重症度:軽症(0~7点).中等症(8~19点).重症(20~35点)
QOL重症度:軽症(0.1点).中等症(2.3.4点).重症(5.6点)
前立腺肥大の危険因子
- ■加齢
- 前述の通り、加齢とともにほとんどの男性は前立腺が肥大してきます。
- ■遺伝
- 父親に前立腺肥大症の手術歴がある場合、前立腺肥大症になるリスクは3.5倍と報告されており、何らかの遺伝的影響はあるとされていますが、今のところ明らかな原因遺伝子は不明です。
- ■生活習慣病
- 肥満、高血圧、脂質異常症、糖尿病は前立腺肥大症との関連が指摘されています。前立腺の腺上皮細胞は男性ホルモンであるテストステロンに支配されており、加齢でテストステロンが減少すると本来は前立腺が萎縮するはずなのですが、これらの生活習慣病があるとテストステロンからエストラジオールへの変換を促進させてしまい、それが悪影響を及ぼして逆に肥大していってしまいます。メタボリック症候群にならないように、適切な食事、適度な運動で体重コントロールを行うことが重要です。
- ■食事と嗜好品
- 野菜、穀物、大豆などに多く含まれているイソフラボノイドやリグナンは前立腺肥大を抑える効果があると推測されています。喫煙・飲酒は前立腺肥大症への関与は明白ではありません。
前立腺肥大症と間違えやすい他の病気
前立腺肥大症と似た症状をきたす他の病気もいろいろあり、代表的な疾患・病態を下に挙げます。
- 前立腺がん、前立腺炎
- 膀胱がん、膀胱炎
- 膀胱結石、膀胱憩室、過活動性膀胱
- 尿道炎
- 脳血管障害
- 認知症
- パーキンソン病
- 糖尿病
- 薬剤性
- 多尿
- 睡眠障害
- 心因性
泌尿器科医はこれらの病気が隠れていないか考えながら確定診断を行います。
治療
治療方法としては以下の通りに分類され、患者さんの状態を考慮して決定されます。
1.経過観察
IPSSが8点未満の軽症者を4年間観察したところ、症状が悪化したのは3割という報告があります。症状が軽い場合は年1~2回の検査のみで経過をみることも多いです。
2.行動療法
体重コントロールを主にした生活指導、前立腺へ影響がある薬剤を避ける服薬指導も有用です。
3.薬物療法
- ■3-1 α1遮断薬
- 前立腺と膀胱の平滑筋緊張を和らげ症状を改善させます。主な副作用には立ち上がった時の低血圧(めまい)、疲れやすさ、射精障害、鼻づまり、頭痛、眠気などがあります。
- ■3-2 ホスホジエステラーゼ5阻害薬
- 勃起不全(ED)治療薬でもあります。一酸化窒素(NO)の作用を増強させて平滑筋を緩めることにより症状を改善させます。バイアグラが話題になったときにも問題となりましたが、心血管系への副作用を有するので、不整脈・狭心症・心筋梗塞といった心臓病、脳梗塞・脳出血の既往がある人への投与はかなり注意を要します。
- ■3-3 5α還元酵素阻害薬
- テストステロンから5αジヒドロテストステロン(活性型テストステロン)への変換を抑えることにより前立腺を縮小させます。ED、射精障害、性欲低下、女性化乳房が1~2%起こるほか、前立腺がんの検査として使われる血清PSAの値を低下させてしまう副作用があります。
保険適応はありませんが、男性型脱毛症で使われるフィナステリド、デュタステリドもこれに含まれます。 - ■3-4 抗コリン薬
- 膀胱平滑筋のムスカリン受容体を遮断することにより排尿筋の過活動を抑え、頻尿が減る効果があります。他の薬と併用することが多いですが、尿閉や残尿増加、排尿困難、唾液の分泌低下、便秘といった副作用に注意が必要です。
- ■3-5 β3アドレナリン受容体作動薬
- 日本で開発された比較的新しい薬で、β3アドレナリン受容体に作用して膀胱の蓄尿機能を高めます。生殖可能な年齢の患者さんへの投与はできるだけ避けるべきとされており、高血圧や心臓病のある方への投与も要注意です。
- ■3-6 その他
- フラボキサート、エビプロスタット®、セルニルトン®、パラプロスト®、漢方薬(八味地黄丸、牛車腎気丸)も以前からよく使われています。有効性を示す論文もありますが、大規模な調査データが少なく、ガイドラインでの推奨グレードは低くなっています。
4.手術療法
薬物療法の効果が不十分で中等度から重度の症状がある場合や、尿閉・尿路感染症・血尿・膀胱結石などの合併症がある場合は手術が考慮されます。表2の通り、前立腺組織の切除を主体とする手術と、組織をレーザーやマイクロ波で熱凝固・変性させる手術、尿道に管(ステント)を留置する手術等があります。
術式 | 推奨グレード |
---|---|
A.組織の切除・蒸散を主体とする術式 | |
● 被膜下前立腺腺腫核出術 | |
・開放手術 | A |
・腹腔鏡手術 | 保留 |
・ロボット支援手術 | 保留 |
● 経尿道的前立腺切除術 | |
・Monopolar TURP | A |
・Bipolar TURP | A |
● 経尿道的前立腺切開術(TUIP) | A |
● 経尿道的バイポーラ電極前立腺核出術(TUEB®) | B |
● ホルミウムレーザー前立腺核出術(HoLEP) | A |
● 532nmレーザー光選択的前立腺蒸散術(PVP) | A |
● 半導体レーザー前立腺蒸散術 | C1 |
● ツリウムレーザー前立腺切除術(ThuLRP) | B |
B.組織の熱凝固・変性を主体とする術式 | |
● 組織内レーザー凝固術(ILCP) | C1 |
● 高密度焦点式超音波治療(HIFU) | C1 |
● 経尿道的針焼灼術(TUNA®) | C1 |
● 経尿道的マイクロ波高温度治療術(TUMT) | B |
C.その他の術式 | |
● 尿道ステント | C1 |
● 前立腺インプラント埋め込み尿道吊り上げ術(PUL) | 保留 |
● 経尿道的水蒸気治療 | 保留 |
● 前立腺動脈塞栓術 | 保留 |
(推奨グレード…A:行うよう強く勧められる、B:行うよう勧められる、C1:行ってもよい、C2:行うよう勧められない、D:行わないよう勧められる)
切除する場合は1970年代までは開腹手術が標準的でしたが、1980年代以降はペニス先端の尿道から電気メスを装着した内視鏡を挿入する経尿道的前立腺切除術(TURP)が最も広く行われるようになりました。
その後もいろいろな改良・開発がされてきましたが、その中でも電気メスの代わりにレーザーを使用した1998年開発のホルミウムレーザー前立腺核出術(HoLEP)と光選択的レーザー前立腺蒸散術(PVP)が近年増加傾向にあります。HoLEPは大きな前立腺に対しても安全に施行できるものの、手術時間がやや長くなり、技術の習得に時間を要するとされています。PVPは出血量が非常に少なく、抗血栓薬内服中でも問題なく手術が可能で入院期間も短いものの、残る腺がTURPやHoLEPより多いため再手術になる率がやや高いとされています。
さらに腹部に小さな穴をあけて手術器具を挿入する腹腔鏡手術、内視鏡手術支援ロボットを使った手術もありますが、日本では保険が効かない上に手術時間が長くなる傾向があり、評価は定まっていません。
前立腺の大きさや既往症、医療施設の設備、術者の習熟度などを考慮して選択されますので、もし手術を受ける必要が出てきた場合には主治医とよくご相談ください。
おわりに
前立腺肥大症はゆっくりと進行し、なかなか強い症状が出ないため我慢する人も多いと言われています。しかし残尿感や排尿困難、睡眠不足など、QOL(生活の質)を知らず知らずのうちに下げているかもしれません。思い当たる症状のある方はぜひ一度泌尿器科をご受診ください。
参考文献
- 男性下部尿路症状・前立腺肥大症 診療ガイドライン 日本泌尿器科学会編 2017年
- インフォームドコンセントのための図説シリーズ 前立腺がん 改訂版 Q&Aで理解を 深める基礎と臨床 吉田修監修 大園誠一郎、荒井陽一編 医薬ジャーナル社
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- 食習慣改善はお菓子やジュース類を減らす事から始めましょう
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- 減量に最適なカロリーバランスは?
- 血清抗p53抗体に関する話題
- 関節リウマチの話題
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- NEAT(非運動性活動熱発生)をご存知ですか?座っている時間を短くすることが健康の秘訣かもしれません
食事プラスワン
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- 夏に気を付けたい食中毒
- 第33回
- 肝臓を守る習慣
- 第32回
- 乳製品とLDLコレステロール
- 第31回
- 中食や外食の活用【コンビニ・スーパー】
- 第30回
- 休肝日を作ろう
- 第29回
- 熱中症に要注意
- 第28回
- 間食を見直そう
- 第27回
- 食べ物の消化時間
- 第26回
- 食事のバランスを整えよう
- 第25回
- 体重を測ろう
- 第24回
- 免疫力を高める
- 第23回
- 朝食をとろう
- 第22回
- 1日の目標塩分摂取量
- 第21回
- 上手な鉄分の摂り方
- 第20回
- カラダに良い油・悪い油
- 第19回
- 歯の定期健診も受けていますか?
- 第18回
- 食事バランス
- 第17回
- 運動でカロリーを減らすには
- 第16回
- 関節の痛みには・・・
- 第15回
- 骨を丈夫に!
- 第14回
- ごはんを適量食べる!
- 第13回
- 野菜プラスキャンペーン開始!
- 第12回
- 「お豆腐」食べ過ぎ注意報!
- 第11回
- 表示をよく見て、飲もう!
- 第10回
- おでんの選び方。
- 第9回
- くだものも、適量を食べる!
- 第8回
- 牛乳はどのくらい飲んでいますか。
- 第7回
- 早食いも、食事バランスも改善!
- 第6回
- 夜遅い食事が気になる人へ
- 第5回
- お酒が気になる人へ
- 第4回
- 菓子パンの食事を改善!
- 第3回
- アブラ料理もおいしく食べる!
- 第2回
- おつまみ選びの達人に!
- 第1回
- めんの時もバランスよく!
小石川の健康散歩道
- 第44回
- がん検診の受診はお済みでしょうか?~
- 第43回
- 「座り過ぎ」に要注意! ~毎日コツコツ、病気予防~
- 第42回
- 味噌汁は健康づくりの救世主?!
~味噌汁の塩分量と栄養素どっちをとる?~ - 第41回
- 食べる・育てる・観る ガーデニングの良いところ
- 第40回
- 推しの力!
- 第39回
- 炭酸飲料?お茶?あなたは何を飲みますか?
- 第38回
- 気になる喉の乾燥の防ぎ方
- 第37回
- 香りやにおい、マスク着用の日々だからこそ、意識してみませんか。
- 第36回
- こころを整える 〜リフレーミングをとりいれて〜
- 第35回
- パンダと一緒に健康に!?
- 第34回
- 好きな香りはありますか?
- 第33回
- 快眠のための寝具について
- 第32回
- マスクと肌トラブル
- 第31回
- 腸内環境を整えよう~腸活のススメ~
- 第30回
- 手洗い・消毒後は、保湿をセットで手荒れを予防
- 第29回
- 心を満たす食卓が鍵
- 第28回
- 『コロナ太り』を解消!要因を知って具体的な対策に
- 第27回
- 外出自粛期間を乗り切るコツ 運動編
- 第26回
- 飛行機内の湿度は砂漠よりも低い?!
- 第25回
- 「お料理」のススメ
- 第24回
- 階段利用で歩数UP・プチ筋トレ♪
- 第23回
- 釣って食べる!海釣りのオススメ~船酔い(乗り物)酔い対策編~
- 第22回
- 素敵な和菓子
- 第21回
- 『デンタルケアから始める健康管理』
- 第20回
- 『気にしていますか? 夜間熱中症』
- 第19回
- 本当の血圧はどれくらい? ‐意外と知らない血圧上昇の原因‐
- 第18回
- 五感を働かせ、楽しみながらの英語習得!認知症予防にも効果的!?
- 第17回
- 「素敵な靴は、素敵な場所に連れて行ってくれる」って本当?!
- 第16回
- 今、スポーツ観戦がアツイ!
- 第15回
- 釣って食べる!海釣りのオススメ ~運動編~
- 第14回
- 太鼓に感動!
- 第13回
- 運動前の糖質摂取―大事なのは種類とタイミング―
- 第12回
- 体質は遺伝する、習慣は伝染する。
- 第11回
- 新生活を迎える時ほど大切に!家族・身近な相手とのコミュニケーション
- 第10回
- もっと気軽に健康相談♪
- 第9回
- 食材で季節を感じてみませんか?
- 第8回
- 夏の日差しを楽しむために
- 第7回
- 休日は緑を求めて…
- 第6回
- お風呂好きは日本人だけ?
- 第5回
- 気分の高揚を求めて
- 第4回
- みなさん、趣味はありますか?
- 第3回
- 休み明けの朝だってすっきりさわやか、そんな生活への...
- 第2回
- 忙しい日々こそ、1日をふりかえること。
- 第1回
- 少しの工夫で散歩が変わる!