同友会メディカルニュース

2012年11月号
動脈硬化疾患予防ガイドラインについて

日本動脈硬化学会の「動脈硬化疾患予防ガイドライン」が5年ぶりに改訂されました。このガイドラインは、狭心症や心筋梗塞などの冠動脈疾患を中心とした動脈硬化に伴う病気の予防を目的として、主に脂質異常症への対策を中心にまとめられたものです。脂質異常症という言葉は、もともと高脂血症という呼び方をされていましたが、前回2007年のガイドラインから脂質代謝異常と明記されました。今回のガイドラインでも、脂質異常症についての診断治療指針に改訂がありましたので解説したいと思います。

はじめにお伝えしたいのが、スクリーニングのための診断基準の変更についてです。以前はLDLコレステロール(LDL-C) 140mg/dl以上、HDLコレステロール(HDL-C) 40mg/dl未満、 トリグリセライド(TG、中性脂肪)150mg/dl以上となっていましたが、今回はこれに加えてLDL-C 120~139mg/dlという境界域高LDL-C血症が設定されました。(表1)わざわざ境界域を設けたのは、このレベルであっても他の危険因子と組み合わさることで、冠動脈疾患の発症危険度が高くなり、このような方にはより早期に治療を行うことで予後の改善が可能なことが分かってきたからです。今回、リスクの高さに応じて判断できる境界域を設定し、場合によっては早期の治療介入も可能な領域として提案されました。

表1:脂質異常症:スクリーニングのための診断基準(空腹時採血)

LDLコレステロール 140 mg/dl 以上 高LDLコレステロール血症
120~139 mg/dl 境界域LDLコレステロール血症
HDLコレステロール 40 mg/dl未満 低HDLコレステロール血症
トリグリセライド 150 mg/dl以上 高トリグリセライド血症

次に、健診で脂質異常症が指摘された場合にどう管理すればよいかが問題になります。この指標が次の表2です。HDL-CやTGは管理目標がそれぞれ40以上、150未満で統一されておりわかりやすいのですが、LDL-Cは管理区分によって4段階に分かれています。これは、動脈硬化性疾患の発症が単にLDL-Cの数字だけではなく、患者さんそれぞれのリスク状況に合った管理目標を設定する必要があるのです。図中のnon-HDLコレステロールについては、2010年12月号で説明していますのでご覧ください。

表2:リスク区分別脂質管理目標値

治療方針の原則 管理区分 脂質管理目標値 (mg/dl)
LDL-C HDL-C TG Non HDL-C
一次予防 カテゴリーI < 160 ≧40 < 150 < 190
カテゴリーII < 140 < 170
カテゴリーIII < 120 < 150
二次予防 冠動脈疾患の既往 < 100 < 130

まず、一次予防と二次予防の違いですが、一次予防は病気にならないための対策で、二次予防はすでに病気にかかってしまった人の再発予防です。このガイドラインは狭心症や心筋梗塞といった冠動脈疾患をターゲットにしているので、これらの病気を既にお持ちの方はこの二次予防の管理区分に入ります。二次予防の患者さんでは、LDL-Cが低いほど心筋梗塞の再発が低いことが臨床研究でわかっていることから目標値が低く設定してあります。この場合、治療方針の原則としては、生活習慣の是正とともに薬物治療を考慮するとされています。一方で、一次予防はまず生活習慣の改善を行った後、薬物療法の適応を考慮することとなっていますが、管理区分については3つのカテゴリーにわかれていて、このカテゴリーの決め方が図1のように少し複雑になっています。

図1:LDLコレステロール管理目標設定のためのフローチャート

図2:冠動脈疾患絶対リスク評価チャート

まず、糖尿病、慢性腎臓病などの冠動脈疾患と関連が深い病気を持っている方はカテゴリーIIIとなり、LDL-Cの管理目標も120未満と厳しくなります。それ以外の方はNIPPON DATA80という疫学調査研究をもとに作成されたリスク評価チャートに基づいて、性別、血圧、総コレステロール値、喫煙歴から冠動脈疾患の推定死亡率を求めカテゴリー分類を行います。 このようにして判断される脂質管理目標値を達成するためには、まず生活習慣の改善をしっかり行うことが重要です。その上でも目標値が達成できない場合には、リスクの重みに応じて薬物療法を考慮します。カテゴリーIの場合でも、LDL-Cが持続的に180mg/dlを越える場合には、薬物療法の適応を考慮する必要が出てきます。

以上今回の改訂内容について説明いたしましたが、重要なことは検査データを総合的に考え、それぞれの状態に合った方法で生活習慣改善や薬物治療を選択してゆくということです。検査データに異常があった場合には、必ず医師のアドバイスをお聞きください。

引用  動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年度版

同友会メディカルニュース / 医療と健康(老友新聞)

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