同友会メディカルニュース

2017年6月号
心房細動と診断されたら -カテーテルアブレーションによる治療-

健診の心電図検査で、よく要精密検査や要治療の判定となる所見の一つに心房細動があります。心房細動は不整脈の一種ですが、その診断・治療が重要視される理由は、脳梗塞を引き起こす原因となるからです。

心臓は心房から心室にかけて、規則正しく電気信号が流れることによって、心臓の筋肉が収縮し、血液を送り出しています。心房細動では、その名の通り心房が細かく震えるような状況となり、収縮が不規則になってしまいます。血液は滞ると固まりやすくなるため、心房細動により不規則な動きとなった心房に血栓が生じ、それが剥がれて飛び脳の血管に詰まることで脳梗塞が発症します。

心房細動が発生する背景としては心臓弁膜症や心肥大など基礎心疾患が存在する場合もありますが、特に心疾患がない方に突然発生することもあります。発生からの期間により図1のように分類されますが、心房細動では症状がある場合と無い場合があり、症状が無い場合には心房細動になっていても気が付かず、健診の心電図で初めて指摘されるということも多く経験されます。

図1 心房細動の分類
(心房細動治療(薬物)ガイドライン 2013改訂版)

図1 心房細動の分類

治療に際しては、心房細動の脳梗塞発症率が平均5%/年であり、正常な脈の方に比べて、2~7倍高い確率であることから、脳梗塞の予防が最重要課題であり、リスクに応じて抗血栓療法を行うことが一般的となっています。

さらに、心房細動により乱れたリズムを正常なリズム(洞調律)に戻すこともあり得ますが、その治療には主に薬物による方法が用いられて来ました。しかし、長期間心房細動が続いている持続性心房細動では効果がない場合も多く、また発作性心房細動では一度は洞調律に戻せることが多いものの、長い年月にわたって維持するためには長期間の抗不整脈投与が必要であり、また最終的には永続性心房細動へ移行することも多く経験されるのが現実です。

しかし最近、心房細動を根治させる方法としてカテーテルアブレーションと呼ばれる治療法が目覚ましい進歩をとげ、心房細動の管理・治療方針を大きく変えつつあるのでご紹介します。

アブレーション(ablation)には、切除とか焼灼という意味がありますが、カテーテルアブレーションでは血管を通じて心臓内部に機器を運び、不整脈の原因となっている部位やその周囲を焼灼することによって不要な電気信号を遮断する方法です。

心房細動の場合、心房の中にその原因となる部位があると考えられていましたが、1998年に肺静脈という肺から血液を心房へ届ける静脈に、発生の主たる原因となる部位があることが報告されました。それ以来、肺静脈を心房から電気的に隔離することによるアブレーション治療(肺静脈隔離術)が飛躍的に進展をとげました。

肺静脈からの異常な電気的興奮が心房細動発生の原因となることから、肺静脈隔離術によるアブレーション治療は、特に心房細動の初期段階ともいえる発作性心房細動の症例に効果が高いことがいくつかの研究で明らかとなっています。発作性心房細動は、心房細動が発作と停止を繰り返し生ずる状態で、心房細動の持続時間は長くとも1週間です。発作性心房細動の方は、動悸や胸部不快などの症状を感じる方も多いのですが、まったく気が付かない方もいます。この発作性心房細動の患者さんにおいて、アブレーション治療と従来の薬物治療を比較したA4 studyという研究では、治療後一年間で再発しない確率が、アブレーション治療群で89%、薬物治療群で23%と有意にアブレーション治療による再発率が低いことが示されました。それだけでなく、症状、運動対応能、QOLの改善といった項目でもアブレーション治療のほうが優れていることがわかりました。

そして最近ではこのアブレーション治療の手法にも新しい技術が開発されています。元来カテーテルアブレーションでは、高周波を用い組織を加熱する方法が用いられてきましたが、最近は組織を冷却するクライオバルーンカテーテルと呼ばれる機器を用いた方法も選択されるようになってきました。このクライオバルーンカテーテルはEUでは2005年、米国では2010年に承認されていますが、日本では第二世代のクライオバルーンカテーテルが2014年7月から使用できるようになっています。

クライオバルーンカテーテルはMedtronic社製のArctic Front AdvanceTM 冷凍アブレーションカテーテルというもので、カテーテルの先端が図2のように膨らむようになっています。ここに冷却剤を供給することで組織を凍結し、電気回路を遮断します。高周波を用いたアブレーションよりも簡便で治療時間も短く、患者さんへの負担が少ないことが特徴です。また、発作性心房細動への治療成績も高周波と同等もしくはそれ以上の結果が報告されており、使用する機会が増えてきています。

図2 クライオバルーンカテーテル

図2 図2

アブレーション治療全体の課題の一つに、持続性心房細動や永続性(慢性)心房細動で効果が低いことがあげられます。2年を超えて持続するような心房細動では、肺静脈隔離術のみで成功する確率は30~40%と低いため、症例に応じた対応が必要となります。一方、健診で定期的に心電図検査を行っている方が、健診で初めて心房細動を指摘されたような場合には、まだ発作性心房細動の状態である可能性も高く、持続性だとしても期間が短いことが考えられます。

現在アブレーション治療の適応は表1のように、動悸等の症状がある場合が基本になりますので、普段から症状があったかどうかが重要な要素となります。また、たとえアブレーション治療の適応にならなくても、脳梗塞予防のための抗血栓療法を行うかどうかの判断も大変重要です。症状があった時はもちろんのこと、定期的な健診の機会に心電図の検査を行い、もし心房細動の所見が認められた場合には必ず循環器内科を受診することが大切です。

表1 心房細動アブレーション治療の適応
(カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン 2012)
クラス Ⅰ
  • 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認めず、かつ重症肺疾患のない薬物治療抵抗性の有症候性の発作性心房細動で、年間50例以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合
クラス Ⅱa
  • 薬物治療抵抗性の有症候性の発作性および持続性心房細動
  • パイロットや公共交通機関の運転手など職業上制限となる場合
  • 薬物治療が有効であるが心房細動アブレーション治療を希望する場合
クラス Ⅱb
  • 高度の左房拡大や高度の左室機能低下を認める薬物治療抵抗性の有症候性の発作性および持続性心房細動
  • 無症状あるいはQOLの著しい低下を伴わない発作性および持続性心房細動
クラス Ⅲ
  • 左房内血栓が疑われる場合
  • 抗凝固療法が禁忌の場合

*クラス分類について

クラスⅠ:
評価法、治療が有用、有効であることについて証明されているか、あるいは見解が広く一致している。
クラスⅡa:
データ、見解から有用、有効である可能性が高い
クラスⅡb:
見解により有用性、有効性がそれほど確立されていない。
クラスⅢ:
評価法、治療が有用でなく、時に有害となる可能性が証明されているか、あるいは有害との見解が広く一致している。
  • 参考文献:
  • 1) 心房細動治療(薬物)ガイドライン2013 日本循環器学会
  • 2) 脳卒中治療ガイドライン2015 日本脳卒中学会
  • 3) カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン 2012 日本循環器学会
  • 4) Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med 339:656-666, 1998.
  • 5) Jaïs P, et al. Circulation 118: 2498-2505, 2008
  • 6) Packer DL, et al. J Am Coll Cardiol 61: 1713-1723, 2013
  • 7) Di Giovanni G, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 25:834-839, 2014/li>

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